LA EXPROPIACIÓN DE LA SALUD
Discierno entre dos modos por los cuales la persona se relaciona con su ambiente y se adapta a éste: el modo de enfrentamiento autónomo (es decir autogobernando) y el modo de mantenimiento y manejo heterónomo (es decir administrado). Concluyo demostrando que sólo un programa político encaminado a limitar el manejo profesional de la salud hará capaces a los hombres de recuperar sus poderes para prestar atención a la salud, y que tal programa es parte integral de una crítica y una restricción de amplio alcance del modo industrial de producción.-
PETER IVAN ILLICH
PREFACIO
Con este
libro se concluye mi participación en los seminarios sobre, "La necesidad
de un techo común; el control social de la tecnología" que se ha llevado a
cabo en el CIDOC en Cuernavaca, de 1970 a 1976 Describí el impacto del sistema
industrial sobre el medio ambiente, sobre las relaciones sociales y el carácter
social sucesivamente, en el espejo de las grandes instituciones que este
sistema excretó: la escuela, la empresa internacional, el transporte, la
medicina. Este libro no hubiera podido escribirse sin la contribución, en
varias etapas, de muchos participantes en los seminarios del CIDOC. Aquí puedo
nombrar no sólo aquellos que más directamente me ayudaron a liberarme de
prejuicios: Roslyn Lindheim, John McNight, André Gorz, Arturo Aldama, Hermann
Schember, Jean Robert, Jean Pierre Dupuy. Profundamente agradezco a Verónica
Petrowitsch por haber hecho esta versión española en colaboración con Valentina
Borremans quien, mejor que nadie, conoce la evolución de mi pensamiento y de mi
idioma. El capítulo sobre la industrialización de la muerte es un resumen de
las notas que Valentina Borremans ha reunido para su propio libro sobre la
historia del rostro de la muerte. Esta edición resultó finalmente la definitiva
y la más completa en su aparato de referencias. Me honra el cuidado con el cual
Don Joaquín Diez-Canedo y Bernardo Giner de los Ríos le dieron una forma
editorial tan digna y limpia. Iván Illich Cuernavaca, diciembre de 1976.
INTRODUCCIÓN
La
medicina institucionalizada ha llegado a ser una grave amenaza para la salud.
El impacto del control profesional sobre la medicina, que inhabilita a la
gente, ha alcanzado las proporciones de una epidemia. Yatrogénesis, el nombre
de esta nueva plaga, viene de iatros, el término griego para
"médico", y de genesis, que significa "origen". La
discusión de la enfermedad del progreso médico ha cobrado importancia en las
conferencias médicas, los investigadores se concentran en los poderes
enfermantes de la diagnosis y la terapia, y los informes sobre el paradójico
daño causado por curas contra enfermedad ocupan cada vez mayor espacio en los
prontuarios médicos. Las profesiones de la salud se encuentran al filo de una
campaña de limpieza sin precedentes. "Clubes de Cos", bautizados en
honor de la Isla griega de Doctores, han brotado aquí y allá, reuniendo
médicos, droguistas glorificados y sus patrocinadores industriales del mismo
modo como el Club de Roma congregó a "analistas" bajo la égida de
Ford, Fiat y Volkswagen. Los proveedores de servicios médicos siguen el ejemplo
de sus colegas de otros campos al amarrar al palo de "límites al
crecimiento" la zanahoria de "siempre más" vehículos y terapias.
Los límites a la asistencia profesional a la salud son un tema político que
crece con rapidez. A qué intereses servirán dichos límites dependerá en gran
parte de quién tome la iniciativa de formular que son necesarios: gente
organizada para una acción política que desafíe el poder profesional cimentado
en el status quo, o las profesiones de la salud decididas a expandir más aún su
monopolio. El público ha sido prevenido ante la incertidumbre y la perplejidad
de los mejores entre sus cuidadores higiénicos. Los periódicos están llenos de
informes sobre las manipulaciones volteface de los líderes médicos: los
pioneros de los ayer llamados "progresos" advierten a sus pacientes
contra los peligros de las curas milagrosas que ellos mismos acaban de
inventar. Los políticos que propusieron emular los modelos ruso, sueco e inglés
de medicina socializada se apenan de que sucesos recientes muestren la alta
eficacia de estos sistemas en producir las mismas curas y atenciones patógenas
-es decir, enfermantes- que produce la medicina capitalista, aunque con un
acceso menos equitativo. Sobre nosotros se cierne una crisis de confianza en la
medicina moderna. Limitarse sólo a insistir en esto sería contribuir aún más a
una profecía que se cumple sola, y posiblemente al pánico. 5 Este libro
argumenta que el pánico se halla fuera de lugar. La meditada discusión pública de
la pandemia iatrogénica, partiendo de la insistencia en desmitificación de
todos los asuntos médicos, no será peligrosa para la comunidad. De hecho, lo
peligroso es un público pasivo que ha llegado a confiar en limpiezas médicas
superficiales. La crisis de la medicina podría permitir al lego reclamar en
forma efectiva su propio control sobre la percepción, clasificación y toma de
decisiones médicas. La laicización del templo de Esculapio podría llevar a
deslegitimizar los dogmas religiosos de la medicina moderna a los que las
sociedades industriales, de izquierda a derecha, se adhieren ahora. Mi
argumento es que el lego y no el médico tienen la perspectiva potencial y el
poder efectivo para detener la actual epidemia yatrogénica. Este libo ofrece al
lector lego un marco conceptual dentro del cual determinar el lado turbio del
progreso contra sus beneficios más publicitados. Utiliza la valoración social
del progreso económico según un modelo que he detallado en otro sitio1 y he
aplicado anteriormente a la educación2 y al transporte,3 y que ahora aplico a
la crítica del monopolio profesional y del cientificismo en el cuidado de la
salud que prevalecen en todas las naciones organizadas para altos niveles de
industrialización. A mi parecer: el saneamiento de la medicina es parte
intrínseca de la inversión socioeconómica de la que trata la Parte IV de este
libro. Las notas de pie de página reflejan la naturaleza de este texto. Asevero
el derecho de romper el monopolio que la academia ha ejercido sobre toda la letra
chica al final de página. Algunas notas documentan la información que he
utilizado para elaborar y verificar mi preconcebido paradigma de límite óptimo
para el cuidado de la salud; perspectiva que no ocupaba necesariamente un lugar
en la mente de la persona que reunió los datos correspondientes. A veces, sólo
cito mi fuente como el relato de un testigo ocular ofrecido incidentalmente por
el autor experto, y al mismo tiempo a la vez rehúso aceptar lo que éste dice
como un testimonio experto, sobre la base de que lo conocido sólo de oídas no
debería afectar las decisiones públicas pertinentes. Muchas notas más otorgan
al lector el tipo de guía bibliográfica que yo habría apreciado cuando empecé,
como un intruso, a sumergirme en el tema de la asistencia a la salud y traté de
adquirir competencia en la evaluación política de la eficacia de la medicina.
Estas notas remiten a herramientas de biblioteca y obras de referencia que 6 he
aprendido a apreciar en años de exploración solitaria. También enlistan
lecturas, desde monografías técnicas hasta novelas, que me han sido de
utilidad. Finalmente, he usado las notas para tratar mis propias sugerencias y
planteamientos, parentéticos suplementarios y tangenciales, que dejados en el
texto principal habrían distraído al lector. El lego en medicina, para quien
está escrito este libro, tendrá que adquirir por sí mismo la competencia para
evaluar el impacto de la medicina en la asistencia a la salud. Entre todos
nuestros expertos contemporáneos, los médicos son aquellos cuya preparación los
ha llevado al más alto grado de incompetencia especializada para esta empresa
urgentemente necesaria. La cura de la enfermedad yatrogénica que abarca a toda
la sociedad es una labor política, no profesional. Debe basarse en un consenso
popular acerca del equilibrio entre la libertad civil de curar y el derecho
civil a una asistencia equitativa de la salud. Durante las últimas generaciones
el monopolio médico sobre la asistencia a la salud se ha expandido sin freno y
ha coartado nuestra libertad con respecto a nuestro propio cuerpo. La sociedad
ha transferido a los médicos el derecho exclusivo de determinar qué constituye
la enfermedad, quién está enfermo o podría enfermarse, y qué cosa se hará a
estas personas. La desviación es ahora "legítima" sólo cuando merece
y en última instancia justifica la interpretación e intervención médicas. El
compromiso social de proveer a todos los ciudadanos de las producciones casi
ilimitadas del sistema médico amenaza con destruir las condiciones ambientales
y culturales necesarias para que la gente viva una vida autónoma saludable.
Esta tendencia debe reconocerse y eventualmente invertirse. Los límites a la
medicina han de ser algo distinto de la autolimitación profesional. Demostraré
que la insistencia del gremio médico sobre su propia idoneidad para curar a la
misma medicina se basa en una ilusión. El poder profesional es el resultado de
la delegación política de la autoridad autónoma a las ocupaciones de la salud,
realizada durante nuestro siglo por otros sectores de la burguesía
universitaria. Dicho poder no puede ser ahora revocado por aquellos que lo
concedieron, sólo puede deslegitimizarlo el acuerdo popular sobre su
malignidad. La automedicación del sistema médico no puede sino fracasar. Si el
público, empavorecido por revelaciones sangrientas, se viera conminado a
conceder más apoyo a un aumento de control experto sobre expertos en la
producción de la asistencia a la salud, esto sólo intensificaría la asistencia
enfermante. Se debe entender que lo que ha transformado la asistencia a la
salud en 7 una empresa productora de enfermedades es la propia intensidad de
una dedicación ingenieril que ha reducido la sobrevivencia humana, de un buen
desempeño del organismo, al resultado de una manipulación técnica. "Salud"
es, después de todo, una palabra cotidiana que se usa para designar la
intensidad con que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus
condiciones ambientales. En el Homo sapiens, "saludable" es un
adjetivo que califica acciones éticas y políticas. Al menos en parte, la salud
de una población depende de la forma en que las acciones políticas condicionan
el medio y crean aquellas circunstancias que favorecen la confianza en sí, la
autonomía y la dignidad para todos, especialmente los débiles. En consecuencia,
los niveles de salud serán óptimos cuando el ambiente favorezca una capacidad
de enfrentamiento, autónoma, personal y responsable. Los niveles de salud sólo
pueden declinar cuando la sobrevivencia llega a depender más allá de cierto punto
de la regulación heterónoma (dirigida por otros) de la homeostasis del
organismo. Más allá de un nivel crítico de intensidad, la asistencia
institucionalizada a la salud -no importa que adopte la forma de cura,
prevención, o ingeniería ambiental equivale a la negación sistemática de la
salud. La amenaza que la medicina actual representa para la salud de las
poblaciones es análoga a la amenaza que el volumen y la intensidad del tráfico
representan para la movilidad, la amenaza que la educación y los medios masivos
de comunicación representan para el aprendizaje, y la amenaza que la
urbanización representa para la habilidad de construir una morada. En cada caso
una gran empresa institucional ha resultado contraproducente. La aceleración
del tráfico, consumidora de tiempo; las comunicaciones ruidosas y confusas; la
educación que entrena cada vez más gente para niveles de competencia técnica y
formas especializadas de incompetencia general cada vez más altos: todos estos
son fenómenos paralelos a la producción de la enfermedad yatrogéncia por parte
de la medicina. En cada caso un gran sector institucional ha apartado a la
sociedad del propósito específico para el cual dicho sector fue creado y
técnicamente instrumentado. La yatrogénesis no puede entenderse a menos que se
vea como la manifestación específicamente médica de la contra productividad
específica. La contra productividad específica o paradójica es un indicador
social negativo de una diseconomía que permanece encerrada en el sistema que la
produce. Es una medida de la confusión entregada por los medios noticiosos, la
incompetencia fomentada por los educadores, o la pérdida de tiempo representada por un coche
más potente. La contra productividad específica es un efecto secundario no
deseado del crecimiento de la producción institucional inherente al sistema
mismo que originó el valor específico. Es una medida social de la frustración
objetiva. Este estudio de la medicina patógena se emprendió con el fin de
ilustrar en el campo de la asistencia a la salud los diversos aspectos de la contra
productividad que pueden observarse en todos los sectores principales de la
sociedad industrial en su estadio presente. Un análisis similar podría
emprenderse en otros campos de la producción industrial, pero la urgencia es particularmente
grande en el campo de la medicina, una profesión de servicio tradicionalmente
reverenciada y auto gratificante. La yatrogénesis estructural afecta ya todas
las relaciones sociales. Es el resultado de la colonización internalizada de la
libertad a través de la afluencia. En los países ricos la colonización médica
ha alcanzado proporciones morbosas; los países pobres siguen rápidamente los
mismos pasos. (La sirena de una sola ambulancia puede destruir actitudes
samaritanas en todo un pueblo.) Este proceso, que llamaré la
"medicalización de la vida", merece una atención política articulada.
La medicina podría ser un blanco principal para la acción política que se
propone una inversión de la sociedad industrial. Sólo la gente que ha recobrado
la capacidad de proporcionarse asistencia mutua y ha aprendido a combinarla con
la destreza en el uso de la tecnología contemporánea, podrá también limitar el
modo industrial de producción en otras áreas de importancia. Al rebasar sus
límites críticos, un sistema de asistencia a la salud basado en médicos y otros
profesionales resulta patógeno por tres motivos: inevitablemente produce daños
clínicos que superan sus posibles beneficios; no puede sino resaltar, en el
acto mismo de oscurecerlas, las condiciones políticas que hacen insalubre la
sociedad; y tiende a mistificar y a expropiar el poder del individuo para
sanarse a sí mismo y modelar su ambiente. Los sistemas médico y paramédico
sobre la metodología y la tecnología de la higiene son un notorio ejemplo del
mal uso político que se hace de los avances médicos para fortalecer el
crecimiento industrial más bien que el personal. Tal medicina es sólo un ardid
para convencer a quienes se sienten hartos y cansados de la sociedad, de que
son ellos los enfermos e impotentes que necesitan de una reparación técnica.
Examinaré estos tres planos de acción médica patógena en las tres primeras
partes de este libro. 9 En el primer capítulo se hará el balance del progreso
en tecnología médica. Muchas personas desconfían ya de los médicos, de los
hospitales y de la industria farmacéutica, y sólo necesitan datos que
fundamenten sus temores. Ya los médicos juzgan necesario robustecer su
credibilidad pidiendo que se prohíban formalmente muchos tratamientos comunes
hoy en día. Las restricciones al ejercicio médico que los profesionales han
llegado a considerar obligatorias son a menudo tan radicales que resultan
inaceptables para la mayoría de los políticos. La ineficacia de la medicina
costosa y de alto riesgo es un hecho ya ampliamente discutido que tomo como
punto de partida, no como un asunto clave en el que quiera detenerme. En la
segunda parte describo aquellos aspectos de la organización social de la
medicina que niegan directamente la salud, y en la tercera el impacto incapacitador
de la ideología médica sobre la energía personal: en tres capítulos distintos
describo la forma en que el dolor, la invalidez y la muerte dejan de ser un
reto personal para convertirse en un problema técnico. En la cuarta parte
interpreto la medicina negadora de la salud como típica de la contra
productividad de la civilización sobre industrializada y analizo cinco tipos de
respuesta política que constituyen remedios tácticamente útiles y, todos,
estratégicamente fútiles. Discierno entre dos modos por los cuales la persona
se relaciona con su ambiente y se adapta a éste: el modo de enfrentamiento
autónomo (es decir autogobernando) y el modo de mantenimiento y manejo
heterónomo (es decir administrado). Concluyo demostrando que sólo un programa
político encaminado a limitar el manejo profesional de la salud hará capaces a
los hombres de recuperar sus poderes para prestar atención a la salud, y que
tal programa es parte integral de una crítica y una restricción de amplio
alcance del modo industrial de producción
